Pnrr e scompenso cardiaco. Potenziali benefici, ma se si sbaglia si rischia un aumento della mortalità. L’allarme a Camerae Sanitatis

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Lo scompenso cardiaco è una patologia cronica progressiva causata da tutta una serie di fattori e condizioni che rendono il muscolo cardiaco troppo debole o rigido per contrarsi. In Italia ne soffre circa 1 milione di persone e, con i suoi episodi acuti, è la prima causa di ricovero in ospedale (165.426 dimissioni nel 2019 secondo il Rapporto Sdo del ministero della Salute) dopo il parto. Circa il 10% dei pazienti muore in occasione del primo ricovero, il 30% entro 10 anni e il 50% a 5 anni dalla diagnosi.

L’adozione di stili di vita salutari e la gestione delle patologie che possono causare lo scompenso cardiaco (ipertensione, diabete…) risultano fondamentali per prevenirne l’insorgenza ed evitare un evento acuto ad alto rischio di mortalità. Tuttavia, fino ad oggi, la mancanza di una piena presa in carico integrata ospedale-territorio ha reso difficile la prevenzione e la gestione dello scompenso cardiaco, che è stato per lo più trattato a livello ospedaliero a seguito di un evento acuto.

Il PNRR può rappresentare un punto di svolta per garantire, finalmente, una migliore presa in carico sul territorio dei pazienti con scompenso cardiaco. Tuttavia tra le righe del Piano si nasconde anche un potenziale pericolo: se la sanità territoriale non sarà organizzata al meglio e integrata con l’ospedale, i pazienti rischieranno di trovarsi “bloccati sul territorio”, in una sorta di limbo dai percorsi indefiniti, che può causare ritardi e rivelarsi fatale, considerato che lo scompenso cardiaco acuto è una condizione tempo dipendente. Nella sostanza, si rischia un aumento della mortalità per scompenso cardiaco rispetto a quanto non avvenga ora con l’accesso diretto dei pazienti ai Pronto Soccorso e alle strutture ospedaliere.

Di tutto questo si è parlato in occasione dell’ultima puntata di Camerae Sanitatis, il format editoriale multimediale nato dalla collaborazione tra l’Intergruppo parlamentare Scienza e Salute e SICS editore. Ospiti della puntata, condotta da Ester Maragò e promossa con il contributo non condizionante di Astrazeneca, sono stati l’On. Angela Ianaro, presidente dell’Intergruppo Parlamentare Scienza&Salute; Furio Colivicchi, presidente dell’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO); Maria Rosaria Di Somma, consigliere dell’Associazione Italiana Scompensati Cardiaci (AISC) e caregiver; Giovanni Esposito, presidente della Società Italiana di Cardiologia Interventistica (GISE); Tiziana Nicoletti, coordinamento nazionale delle Associazioni dei Malati Cronici di Cittadinanzattiva; Ciro Indolfi, presidente della Società Italiana di Cardiologia (SIC) e Francesco Gabrielli, direttore del Centro nazionale per la telemedicina e le nuove tecnologie assistenziali.

Ad introdurre i lavori l’On. Angela Ianaro, che ha evidenziato come ci sia “molto da fare e da recuperare”, sia “in termini di assistenza”, ma “anche e soprattutto in termini di qualità dell’assistenza”. Per Ianaro la nuova riorganizzazione del sistema sanitario nazionale che si va delineando con il PNRR deve quindi essere la giusta occasione per colmare questo gap. A questo scopo, per la presidente dell’Intergruppo Parlamentare Scienza&Salute, “è opportuno confrontarsi con gli esperti in materia, con il mondo professionale ma anche con quello delle associazioni; per ragionare concretamente sulle soluzioni è necessario coinvolgere nella programmazione  tutti coloro che in maniera diretta o indiretta vivono lo scompenso cardiaco e ne conoscono le criticità.

Per Furio Colivicchi sarà un duro lavoro, perché si parte da un quadro che “è tutt’altro che soddisfacente”. Nel corso della pandemia, ha spiegato il presidente dell’Anmco, “i pazienti con scompenso cardiaco hanno incontrato significativi problemi derivanti dalle difficoltà di accesso alle strutture ospedaliere. Le visite di controllo sono state difficoltose, così come il rinnovo dei piani terapeutici. L’assistenza è stata ben sotto il livello ottimale e questo si è tradotto, soprattutto nel 2020, in un incremento della mortalità”. Pertanto il Covid, per il presidente dell’Anmco, ha finito per aggravare una situazione che già vedeva i pazienti con scompenso cardiaco non assistiti adeguatamente.

“Il tema della presa in carico è cruciale”, ha detto Colivicchi, e “la riorganizzazione delle strutture territoriali, alla luce del Pnrr e dei provvedimenti che da esso derivano, dovrà avere come elemento centrale la gestione di questi pazienti” che, a livello epidemiologico, “con oltre 150.000 ricoveri annui, sono secondi solo al parto” e per i quali la prognosi, “in assenza di un’adeguata gestione, è spesso simile a quella delle forme più gravi di cancro”.

Ciro Indolfi è entrato nei dettagli dell’impatto che il Covid ha avuto sulle malattie cardiache in generale e sui pazienti con scompenso cardiaco in particolare. “La SIC – ha spiegato – è stata la prima a intercettare il fenomeno di riduzione dell’ospedalizzazione, pari al-46%, salito al 50% per la sindrome coronarica acuta”. Il timore di andare in ospedale e contagiarsi, inoltre, ha portato a forti ritardi nella richiesta di aiuto anche in caso di episodi acuti, tanto che, ha riferito il presidente della SIC, “durante la pandemia la mortalità per infarto Stemi è triplicata”. Indolfi ha evidenziato come sui pazienti con scompenso cardiaco il Covid lasci segni molto più pesanti che per altri pazienti. “Sono talmente numerosi i casi di pazienti con un interessamento cardiovascolare dopo l’infezione acuta da Covid che si è arrivati a parlare di una nuova malattia, che gli esperti hanno chiamato Pasc (Sequele Post Acute da Sars-Cov-2, sequele dopo un’infezione da Sars-CoV-2)”. La malattia di Pasc ha spiegato il presidente della Sic, “è contraddistinta da un aumento degli esami cardiologici patologici. I sintomi possono essere sovrapponibili a quelli dello scompenso cardiaco.

In questo contesto, è ancor più positivo l’arrivo di nuovi trattamenti sempre più efficaci contro lo scompenso cardiaco. Indolfi ha citato in particolare nuovi farmaci che “hanno dimostrato di ridurre la mortalità e le ospedalizzazioni rispettivamente del 26% e 25%”.

Per Giovanni Esposito resta molto da recuperare, “ad esempio le nuove linee guida e le innovazioni tecnologiche arrivate mentre noi eravamo concentrati su altro”, la pandemia., oggi va compiuto quel salto di qualità che consenta una reale integrazione tra ospedale e territorio: “Sapevamo che c’era un gap, ma il Covid ci ha mostrato quanto sia grande. Non possiamo più fare finta di niente”.

Se il PNRR, dunque, per gli ospiti di Camerae Sanitatis, può rappresentare l’opportunità di vedere davvero realizzata la presa in carico sul territorio, anche dei pazienti con scompenso cardiaco, Esposito per primo ha messo in guardia anche dai rischi derivanti da una mancata realizzazione delle aspettative riposte nel PNRR. “Fino ad oggi – ha detto – i pazienti con scompenso cardiaco hanno sempre fatto riferimento all’ospedale. Questo ha causato molta inappropriatezza ma ha anche permesso di salvare vite umane nei casi in cui il paziente presentasse condizioni di emergenza. Con la nuova organizzazione dell’assistenza territoriale, il paziente avrà come riferimento il territorio, ma se questo non sarà pronto a rispondere, il paziente non solo rischia di non vedere migliorata la sua presa in carico della condizione cronica, ma rischia, in caso di evento acuto, di non essere soccorso tempestivamente e adeguatamente, con conseguenze che possono rivelarsi fatali”. Per Esposito, in sintesi, senza una “organizzazione efficiente, con una chiara definizione dei percorsi e delle responsabilità, e senza una salda integrazione con l’ospedale, piuttosto che migliorare la presa in carico dei malati, assisteremo a un aumento della mortalità per scompenso cardiaco”.

Parole d’ordine, per il presidente Gise, sono anche formazione e informazione del paziente, “perché un sistema efficiente ha bisogno di persone che sappiano utilizzarlo e queste persone non sono solo i clinici, ma anche i pazienti stessi, soggetti attivi della propria salute”. In questo ambito, secondo Esposito, bisogna anche insistere sull’aderenza alla terapia, “che oggi presenta dati scoraggianti”, e sul “rapporto tra paziente e medico di medicina generale, o cardiologo del territorio, fondamentale, ad esempio, per aggiustare la terapia o gestire le comorbilità”.

Parole, quelle di Esposito, che hanno trovato concordi Di Somma e Nicoletti, che a Camerae Sanitatis hanno portato il punto di vista dei pazienti e dei cittadini.

“Come associazione abbiamo segnalato tante volte quanto fosse necessaria una presa in carico interdisciplinare, perché il cardiologo non può essere l’unico interlocutore del paziente con scompenso cardiaco, che è una condizione multipatologica”, ha detto Maria Rosaria Di Somma. Inoltre, che per migliorare l’aderenza terapeutica occorre senz’altro formare e informare, “ma anche rendere l’accesso alle terapie più semplice per il paziente”. Per Di Somma a questo scopo può essere strategico l’uso di “strumenti a distanza”, come la ricetta dematerializzata, e soluzioni che consentano “un contatto veloce con il medico di medicina generale come il teleconsulto”.

Per la consigliera dell’Aisc, inoltre, il paziente deve capire già da subito che le Casa di Comunità “non saranno porte aperte, ma punti di snodo. Dunque, iniziamo subito a parlare di percorsi di cura e a costruire le basi della presa in carico a partire dalla diagnosi”. Un percorso che, è convinta Di Somma, “va costruito insieme alle associazioni di pazienti”.

Tiziana Nicoletti chiede che l’attenzione sia alta per colmare non solo il gap ospedale-territorio, ma anche le diseguaglianze che spesso hanno segnato le aree del nostro Paese creando diverse opportunità di cura e di salute tra cittadini. “È assolutamente necessario un monitoraggio sulle regioni in merito all’attuazione del PNRR o sull’abbattimento delle liste d’attesa, per il quale il Governo ha stanziato molti soldi”. A sostegno delle sue parole, la rappresentante di Cittadinanzattiva ha sollevato la questione del Piano Nazionale Cronicità, “approvato da 6 anni, applicato poco e niente e sul quale nessuno ha condotto alcun tipo di monitoraggio”.

Per Nicoletti, dunque, il PNRR è un’opportunità che non va sprecata, ma va costruita con cura e monitorata. La rappresentante di Cittadinanzattiva contesta il mancato coinvolgimento delle associazioni dei cittadini nella definizione della nuova strategia assistenziale echiede infine di portare a compimento “la legge sull’inquadramento dei caregiver, ferma in Parlamento non si sa per quale motivo” e di potenziare l’uso della sanità digitale, “ma senza arrivare ad una sostituzione del rapporto medico-paziente”.

Camerae Sanitatis è arrivato anche il punto di vista di Francesco Gabrielli, direttore del Centro nazionale per la telemedicina e le nuove tecnologie assistenziali,. “In Italia – ha spiegato Gabrielli – stiamo costruendo un sistema di telemedicina partendo praticamente da zero, , La questione non è tanto “mettere al centro il paziente, come se fosse isolato al contesto”, bensì “mettere al centro dei nuovi servizi il rapporto tra i sanitari e i pazienti, perché non può esserci un utilizzo corretto della telemedicina se manca il coinvolgimento diretto di tutti coloro che dovranno utilizzare e dovranno essere uniti da quelle tecnologie”. Sia il personale sanitario che i cittadini, saranno chiamati ad acquisire e utilizzare nuove competenze. La sfida è sicuramente impegnativa, ma “se riusciremo a portare a compimento il nostro progetto – per Gabrielli – i benefici saranno enormi. Basti pensare che i pazienti potranno essere monitorati quotidianamente e non con visite a distanza di mesi. Le opportunità per monitorare la salute, valutare la terapia, saranno enormi, con vantaggi straordinari per i pazienti, ma anche per il sistema, che così come lo conosciamo non è più sostenibile. In definitiva, per la collettività”.

Lucia Conti

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